Riwaroksaban z aspiryną – nowa nadzieja w leczeniu po stentowaniu tętnic

Czy nowe podejście zwiększa przepustowość naczyń?

Rivaroksaban w skojarzeniu z aspiryną poprawia przepustowość naczyń po stentowaniu tętnic kończyn dolnych – wyniki nowego badania

Niedrożność miażdżycowa tętnic kończyn dolnych to powszechna choroba naczyniowa charakteryzująca się gromadzeniem lipidów, zwapnieniami i stanem zapalnym w ścianach tętnic. Proces ten prowadzi do stwardnienia i zwężenia naczyń, co skutkuje zmniejszeniem lub zablokowaniem przepływu krwi do kończyn dolnych. Badania pokazują, że zapadalność na tę chorobę w Chinach waha się od 12% do 20%, co znacząco wpływa na jakość życia pacjentów. Stentowanie, jako kluczowa interwencja w leczeniu niedrożności miażdżycowej tętnic kończyn dolnych, polega na wprowadzeniu stentu w miejsce zwężenia lub niedrożności naczynia. Zabieg ten skutecznie rozszerza naczynia krwionośne, przywraca przepływ krwi, łagodzi objawy oraz poprawia zdolność chodzenia i jakość życia pacjentów. Jednak powstawanie skrzeplin jest częstym powikłaniem po implantacji stentu, co może prowadzić do zaburzeń przepływu krwi, objawów niedokrwienia i zwiększonego ryzyka ponownej niedrożności. Dlatego wybór pooperacyjnej terapii przeciwpłytkowej ma kluczowe znaczenie dla poprawy skuteczności stentowania.

Klopidogrel i aspiryna są tradycyjnymi lekami stosowanymi w podwójnej terapii przeciwpłytkowej, a ich łączne stosowanie po implantacji stentu wykazuje dobrą skuteczność. Jednak wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem krwawienia pooperacyjnego. Riwaroksaban jest doustnym lekiem przeciwzakrzepowym, który działa poprzez bezpośrednie hamowanie czynnika Xa w szlaku krzepnięcia. Jest stosowany w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy oraz zdarzeń zatorowych. Badania wykazały, że stosowanie riwaroksabanu w pooperacyjnej terapii przeciwzakrzepowej po stentowaniu może zmniejszyć ryzyko krwawienia pooperacyjnego. W związku z tym, aktualne badanie analizuje krótkoterminowe efekty stosowania riwaroksabanu w połączeniu z aspiryną w leczeniu pacjentów z niedrożnością miażdżycową tętnic kończyn dolnych po implantacji stentu.

W badaniu przeprowadzonym w Wuhan No.1 Hospital wzięło udział 141 pacjentów z niedrożnością miażdżycową tętnic kończyn dolnych, którzy przeszli zabieg stentowania. Zostali oni podzieleni na dwie grupy w zależności od zastosowanego leczenia. Grupa klopidogrelowa (70 przypadków) otrzymywała klopidogrel w dawce 75 mg/dobę w połączeniu z aspiryną (100 mg/dobę), podczas gdy grupa riwaroksabanowa (71 przypadków) otrzymywała riwaroksaban w dawce 10 mg/dobę w połączeniu z aspiryną (100 mg/dobę). Obie grupy kontynuowały ten schemat leczenia przez 1 rok. Do badania włączono pacjentów, u których badanie USG dopplerowskie i CT potwierdziło miażdżycowe niedrożności tętnic kończyn dolnych, a CTA wykazało zwężenie tętnic kończyn dolnych >50%, co kwalifikowało ich do implantacji stentu. Porównanie ogólnych danych demograficznych między obiema grupami wykazało ich porównywalność (P > 0,05).

Czy wyniki potwierdzają skuteczność terapii?

Przed rozpoczęciem leczenia i 6 miesięcy po operacji pobrano krew obwodową od pacjentów będących na czczo. Mierzono poziomy APTT, PT, D-D i FIB za pomocą w pełni automatycznego analizatora koagulacji. Parametry TEG, w tym czas reakcji (R), czas tworzenia skrzepu (K), wskaźnik skrzepu (CI), kąt alfa (α), maksymalna amplituda (MA) i tromboelastometria (G), mierzono za pomocą tromboelastografu. Oceniano również drożność naczyń po 3 i 6 miesiącach oraz rejestrowano przypadki restenoz. “Ponowne zwężenie diagnozowano, gdy minimalna średnica światła stentu uległa redukcji o ponad 50% w porównaniu z wartością sprzed operacji” – wyjaśniają autorzy badania. Pierwotny wskaźnik drożności obliczano jako stosunek liczby przypadków bez restenozy do całkowitej liczby przypadków.

Wyniki badania wykazały, że wskaźnik drożności naczyń w grupie riwaroksabanowej po 3 miesiącach od operacji (94,37%) był porównywalny z grupą klopidogrelową (P > 0,05). Jednakże po 6 miesiącach, wskaźnik drożności w grupie riwaroksabanowej (92,96%) był znacząco wyższy niż w grupie klopidogrelowej (82,86%) (P < 0,05). Czy tak znacząca różnica w drożności naczyń po 6 miesiącach może przełożyć się na lepsze długoterminowe wyniki leczenia i mniejszą liczbę ponownych interwencji?

Przed rozpoczęciem leczenia, wskaźniki koagulacji w obu grupach były porównywalne (P > 0,05). Po 6 miesiącach od operacji, w obu grupach zaobserwowano wzrost APTT i PT oraz spadek D-D i FIB w porównaniu z wartościami przed leczeniem (P < 0,05). Co istotne, w grupie riwaroksabanowej po 6 miesiącach, APTT i PT były wyższe niż w grupie klopidogrelowej, podczas gdy poziomy D-D i FIB były niższe (P < 0,05). “Nasze wyniki sugerują, że stosowanie riwaroksabanu w połączeniu z aspiryną prowadzi do lepszych efektów przeciwzakrzepowych u pacjentów po stentowaniu tętnic kończyn dolnych” – podkreślają badacze.

Analiza parametrów tromboelastograficznych (TEG) wykazała, że przed leczeniem wartości te były porównywalne w obu grupach (P > 0,05). Po 6 miesiącach od operacji, w obu grupach zaobserwowano wzrost R, K i CI oraz spadek kąta α, MA i G w porównaniu z wartościami przed leczeniem (P < 0,05). W grupie riwaroksabanowej po 6 miesiącach, R, K i CI były wyższe niż w grupie klopidogrelowej, podczas gdy kąt α, MA i G były niższe (P < 0,05). Te zmiany parametrów TEG wskazują na skuteczniejsze hamowanie procesu krzepnięcia przez riwaroksaban, co może tłumaczyć lepsze wyniki w zakresie drożności naczyń.

Co szczególnie istotne z perspektywy bezpieczeństwa pacjentów, skumulowana częstość występowania zdarzeń krwotocznych w ciągu 6 miesięcy, w tym krwawienia z dziąseł, widocznego krwiomoczu, siniaków podskórnych i krwawienia z przewodu pokarmowego, była porównywalna w obu grupach (P > 0,05). W grupie klopidogrelowej odnotowano 3 przypadki krwawień (4,29%), a w grupie riwaroksabanowej 5 przypadków (7,04%), co nie stanowiło istotnej statystycznie różnicy. Jakie znaczenie ma to odkrycie dla codziennej praktyki klinicznej? Wyniki te sugerują, że mimo silniejszego działania przeciwzakrzepowego, riwaroksaban w połączeniu z aspiryną nie zwiększa ryzyka krwawień w porównaniu do standardowej terapii klopidogrelem i aspiryną.

W obserwacji 6-miesięcznej odnotowano 2 przypadki ostrego zatoru tętnic kończyn dolnych w grupie klopidogrelowej i 1 przypadek w grupie riwaroksabanowej. W żadnej z grup nie wystąpiły zdarzenia wymagające amputacji. “Niewielka liczba powikłań zakrzepowo-zatorowych w obu grupach, przy nieco mniejszej częstości w grupie riwaroksabanowej, potwierdza skuteczność tego leku w zapobieganiu poważnym zdarzeniom naczyniowym” – komentują autorzy badania.

Jakie mechanizmy i ograniczenia wpływają na wyniki leczenia?

Riwaroksaban, jako bezpośredni inhibitor czynnika Xa, działa na kluczowy enzym w układzie krzepnięcia odpowiedzialny za przekształcenie protrombiny w aktywną trombinę, inicjując proces krzepnięcia. Poprzez wiązanie się z czynnikiem Xa, riwaroksaban hamuje jego aktywność, blokując postęp procesu krzepnięcia. Natomiast ADP jest cząsteczką sygnałową dla aktywacji płytek krwi, a klopidogrel wiąże się z receptorami ADP na powierzchni płytek, uniemożliwiając ich aktywację i agregację. Mechanizm działania riwaroksabanu jest bardziej bezpośredni i kompleksowy, co czyni go skuteczniejszym w zapobieganiu tworzeniu się skrzeplin po implantacji stentu.

Jak wyjaśniają badacze, riwaroksaban działa głównie poprzez hamowanie szlaku krzepnięcia, podczas gdy aspiryna hamuje głównie agregację płytek krwi. Ich mechanizmy działania są różne, a stosowane w połączeniu wykazują efekt synergistyczny, zwiększając skuteczność przeciwzakrzepową u pacjentów. Co więcej, w porównaniu z podwójną terapią przeciwpłytkową klopidogrelem i aspiryną, hamujący wpływ riwaroksabanu i aspiryny na funkcję płytek krwi jest łagodniejszy, co nie zwiększa ryzyka krwawienia u pacjentów.

Badanie ma pewne ograniczenia, które należy wziąć pod uwagę. Po pierwsze, ograniczona reprezentatywność próby zmniejsza możliwość uogólnienia wyników na szersze populacje. Po drugie, retrospektywny charakter badania i poleganie na danych raportowanych przez pacjentów wprowadza potencjalne obciążenia, w tym efekty społeczne i błędy pamięci. Po trzecie, niezmierzone zmienne zakłócające i wykorzystanie jednej metody zbierania danych mogły przesłonić niuanse w badanych relacjach. Przyszłe badania powinny uwzględniać większe, bardziej zróżnicowane próby oraz projekty longitudinalne lub mieszane, aby wypełnić te luki i zwiększyć trafność wyników.

Podsumowując, stosowanie riwaroksabanu w połączeniu z aspiryną w leczeniu pacjentów z niedrożnością miażdżycową tętnic kończyn dolnych po implantacji stentu zapewnia lepsze efekty przeciwzakrzepowe, pomaga poprawić drożność naczyń i nie zwiększa ryzyka krwawienia. Czy wyniki tego badania mogą zmienić standardy postępowania w leczeniu przeciwzakrzepowym po stentowaniu tętnic kończyn dolnych? Odpowiedź na to pytanie przyniosą z pewnością kolejne badania, jednak już teraz warto rozważyć tę opcję terapeutyczną, szczególnie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem restenozy lub opornością na standardowe leczenie przeciwpłytkowe.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w Wuhan No.1 Hospital na 141 pacjentach z niedrożnością miażdżycową tętnic kończyn dolnych po stentowaniu wykazało znaczącą przewagę terapii riwaroksabanem z aspiryną nad standardowym leczeniem klopidogrelem i aspiryną. Po 6 miesiącach od operacji grupa otrzymująca riwaroksaban osiągnęła wyższy wskaźnik drożności naczyń (92,96%) w porównaniu do grupy klopidogrelowej (82,86%). Terapia riwaroksabanem wykazała silniejsze działanie przeciwzakrzepowe, co potwierdziły lepsze parametry koagulologiczne i tromboelastograficzne, przy zachowaniu porównywalnego profilu bezpieczeństwa w zakresie ryzyka krwawień. Synergistyczne działanie riwaroksabanu i aspiryny, poprzez różne mechanizmy przeciwzakrzepowe, może stanowić skuteczniejszą alternatywę dla standardowej podwójnej terapii przeciwpłytkowej w zapobieganiu powikłaniom po stentowaniu tętnic kończyn dolnych.