Riwaroksaban skuteczniejszy w terapii NVAF i OSA – wyniki nowego badania

Czym wyróżnia się nowy lek w terapii NVAF i OSA?

Riwaroksaban wykazuje wyższą skuteczność i podobne bezpieczeństwo jak warfaryna u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków i obturacyjnym bezdechem sennym – wskazują wyniki nowego badania obserwacyjnego. Pacjenci z tą kombinacją chorób współistniejących stanowią znaczącą grupę ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, dlatego wyniki badania mogą mieć istotne znaczenie dla praktyki klinicznej.

Migotanie przedsionków (AF) dotyka obecnie około 6 milionów Amerykanów, a według prognoz liczba ta wzrośnie do 16 milionów do 2050 roku. Choroba ta wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością, głównie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, w tym udaru mózgu. Obturacyjny bezdech senny (OSA) współwystępuje u około 18-85% pacjentów z AF, a pacjenci z OSA mają czterokrotnie zwiększone ryzyko rozwoju AF. Obie choroby łączą wspólne czynniki ryzyka oraz mechanizmy patofizjologiczne, w tym przebudowa strukturalna serca, aktywacja neurohormonalna i zaburzenia krzepnięcia.

Badacze przeprowadzili retrospektywne badanie kohortowe wykorzystując bazę danych IQVIA PharMetrics® Plus, aby porównać skuteczność, bezpieczeństwo, wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i koszty u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (NVAF) i OSA, którzy rozpoczęli leczenie riwaroksabanem lub warfaryną. Analizą objęto dane z okresu od listopada 2010 r. do grudnia 2022 r.

Spośród 181 337 pacjentów z NVAF i ciągłym ubezpieczeniem zdrowotnym przez ≥12 miesięcy oraz receptą na riwaroksaban lub warfarynę, 41 374 (22,8%) miało jednocześnie rozpoznanie OSA. Po zastosowaniu pozostałych kryteriów kwalifikacyjnych, do badania włączono 14 765 pacjentów: 9133 otrzymywało riwaroksaban, a 5632 warfarynę. Średni czas obserwacji wynosił 2,30 lat.

Jakie korzyści przynosi stosowanie riwaroksabanu?

“Nasze badanie wykazało, że u pacjentów z NVAF i współistniejącym OSA, riwaroksaban był związany ze znaczącym zmniejszeniem ryzyka udaru lub zatorowości układowej w porównaniu z warfaryną, przy podobnym ryzyku poważnych krwawień” – piszą autorzy badania.

W analizie intent-to-treat częstość występowania udaru lub zatorowości układowej (na 100 pacjento-lat) była znacząco niższa w grupie riwaroksabanu w porównaniu z warfaryną (2,0 vs 4,1; współczynnik ryzyka [HR] 0,74; 95% CI 0,60-0,91; p=0,004). Udar niedokrwienny również był znacząco zredukowany w grupie riwaroksabanu (1,8 vs 3,3; HR 0,77; 95% CI 0,61-0,96; p=0,019). Co istotne, częstość występowania poważnych krwawień nie różniła się istotnie między grupami (3,8 vs 6,1; HR 0,94; 95% CI 0,80-1,10; p=0,419).

Analiza on-treatment wykazała podobne wyniki, z 30% redukcją ryzyka udaru lub zatorowości układowej w grupie riwaroksabanu (HR 0,70; 95% CI 0,55-0,89; p=0,004). Również w tej analizie nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości występowania poważnych krwawień.

Badanie wykazało również korzyści ekonomiczne związane ze stosowaniem riwaroksabanu. U pacjentów otrzymujących ten lek zaobserwowano znacząco mniejsze wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej w porównaniu z warfaryną, w tym mniejszą liczbę hospitalizacji (5,2 vs 5,6 na pacjenta rocznie), wizyt na oddziale ratunkowym (0,5 vs 0,6) i wizyt ambulatoryjnych (37,2 vs 46,5). Średnia długość pobytu w szpitalu była również krótsza w grupie riwaroksabanu (9,6 vs 10,2 dni).

Całkowite koszty opieki zdrowotnej były niższe w grupie riwaroksabanu mimo wyższych kosztów farmaceutycznych. W analizie intent-to-treat różnica w całkowitych kosztach medycznych między riwaroksabanem a warfaryną wyniosła -$4235, a w całkowitych kosztach opieki zdrowotnej -$1373. W analizie on-treatment różnice te były jeszcze większe: -$6562 dla kosztów medycznych i -$3492 dla całkowitych kosztów opieki zdrowotnej.

Jakie metody zastosowano w badaniu?

Metodologia badania obejmowała zastosowanie wielowymiarowego modelu regresji logistycznej do obliczenia propensity scores, uwzględniając dane demograficzne (wiek, płeć, rasa, rodzaj ubezpieczenia, region USA, rodzaj diagnozy AF) oraz charakterystykę wyjściową (choroby współistniejące, terapia ciągłym lub dwupoziomowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, badanie snu, chirurgiczne leczenie OSA, krwotok śródczaszkowy, udar lub zatorowość układowa, przemijający atak niedokrwienny, poważne krwawienie, wcześniejsze zabiegi sercowo-naczyniowe, liczba hospitalizacji w okresie wyjściowym, wynik CHA₂DS₂-VASc, wynik HAS-BLED oraz jednocześnie stosowane leki). Szacowane propensity scores były wykorzystywane do ważenia pacjentów przy użyciu metody overlap weighting.

Charakterystyka demograficzna i wyjściowa kohort leczenia była dobrze zrównoważona po zastosowaniu propensity score overlap weighting. Średni wiek wynosił 63 lata, a średnie wyniki CHA₂DS₂-VASc i HAS-BLED wynosiły odpowiednio 3,5 i 2,6 w obu kohortach. Tylko 0,2% pacjentów miało badanie lub leczenie bezdechu sennego (tj. złożone z PAP, domowego badania bezdechu sennego, badania snu i chirurgicznego leczenia OSA) na początku badania. Najczęstszymi chorobami współistniejącymi (tj. występującymi u >50% pacjentów w obu kohortach) były nadciśnienie (94,5%), hiperlipidemia (76,5%), otyłość (57,3%) i cukrzyca (58,6%).

Czy zmiany w praktyce klinicznej są uzasadnione?

Czy te wyniki powinny zmienić praktykę kliniczną? Warto zauważyć, że częstość występowania udaru/zatorowości układowej w badanej kohorcie była wyższa niż obserwowana w badaniu klinicznym ROCKET-AF, co sugeruje, że współistniejący OSA u pacjentów z NVAF może zwiększać ryzyko zdarzeń zakrzepowych. Może to podkreślać potrzebę skuteczniejszej antykoagulacji w tej populacji.

Dodatkowo, pacjenci przyjmujący riwaroksaban wykazywali lepszą adherencję do leczenia w porównaniu z tymi przyjmującymi warfarynę (49,6% vs 43,8%; iloraz szans 1,13; 95% CI 1,07-1,20; p<0,0001), co może częściowo tłumaczyć lepsze wyniki kliniczne.

Warto również podkreślić, że w badanej populacji tylko 0,2% pacjentów miało udokumentowane badania lub leczenie w kierunku bezdechu sennego, co sugeruje znaczne niedodiagnozowanie tego schorzenia. Tymczasem OSA okazuje się być niezależnym czynnikiem ryzyka udaru/zatorowości układowej, wykraczającym poza tradycyjne czynniki uwzględniane w skali CHA₂DS₂-VASc.

Jak interpretować wyniki w szerszym kontekście?

Badanie to wpisuje się w szerszy kontekst danych na temat związku między OSA a powikłaniami sercowo-naczyniowymi u pacjentów z migotaniem przedsionków. W rejestrze ORBIT-AF pacjenci z AF i współistniejącym OSA mieli większe ryzyko hospitalizacji (HR 1,12; 95% CI 1,03-1,22) oraz zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i neurologicznych (HR 1,16; 95% CI 1,03-1,31). W Europejskiej Bazie Danych Bezdechu Sennego (European Sleep Apnea Database) intermitujące niedotlenienie mierzone za pomocą 4% wskaźnika desaturacji tlenu było istotnie związane z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych ocenianym na podstawie skali CHA₂DS₂-VASc.

Wyniki analizy podgrupowej są szczególnie interesujące, ponieważ pokazują spójność korzyści ze stosowania riwaroksabanu w różnych populacjach pacjentów. Istotną redukcję częstości udaru lub zatorowości układowej w porównaniu z warfaryną obserwowano u pacjentów w wieku <65 lat, mężczyzn, pacjentów bez otyłości, pacjentów z cukrzycą, pacjentów bez niewydolności serca, pacjentów z historią udaru oraz pacjentów z zespołem metabolicznym.

Szczególną uwagę zwraca wysoka częstość występowania zespołu metabolicznego i otyłości w badanej populacji – prawie 60% pacjentów z NVAF i OSA miało otyłość jako dodatkową chorobę współistniejącą. Te stany są prawdopodobnie dwukierunkowe w przyczynie i skutku. Według innego badania opartego na danych z praktyki klinicznej, 26% otyłych pacjentów z NVAF miało bezdech senny. W tym samym badaniu riwaroksaban zmniejszał ryzyko udaru i zatorowości układowej o 17%, a poważnych krwawień o 18%.

Warto również zwrócić uwagę na ekonomiczne aspekty stosowania riwaroksabanu. Mimo wyższych kosztów farmaceutycznych, całkowite koszty opieki zdrowotnej były niższe w porównaniu z warfaryną, głównie dzięki zmniejszeniu liczby hospitalizacji i wizyt ambulatoryjnych. Największe oszczędności kosztów związane ze stosowaniem riwaroksabanu dotyczyły wizyt ambulatoryjnych (-$2309 w analizie ITT i -$3627 w analizie on-treatment). Jest to istotna informacja dla decydentów w systemach opieki zdrowotnej, którzy muszą równoważyć efektywność kliniczną z efektywnością kosztową.

Jak przekuć wyniki na praktyczne decyzje?

“Nasze wyniki dostarczają przekonujących dowodów na korzyści ze stosowania riwaroksabanu u pacjentów z NVAF i współistniejącym OSA, zarówno pod względem klinicznym, jak i ekonomicznym” – podkreślają autorzy badania.

Jakie są praktyczne implikacje tych wyników dla lekarzy? Po pierwsze, warto rozważyć badanie przesiewowe w kierunku OSA u pacjentów z migotaniem przedsionków, szczególnie tych z otyłością, nadciśnieniem i cukrzycą. Po drugie, u pacjentów z NVAF i współistniejącym OSA, riwaroksaban może być preferowaną opcją antykoagulacji ze względu na wyższą skuteczność w zapobieganiu udarom przy podobnym profilu bezpieczeństwa w porównaniu z warfaryną. Po trzecie, lepsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych obserwowane w przypadku riwaroksabanu może przyczynić się do poprawy wyników leczenia w rzeczywistej praktyce klinicznej.

Interesujące są również wyniki dotyczące bezpieczeństwa leczenia. Częstość występowania krwawień śródczaszkowych (0,3 vs 0,8) i poważnych krwawień pozaczaszkowych (3,7 vs 5,9) nie różniła się istotnie między riwaroksabanem a warfaryną. W analizie on-treatment obserwowano podobne wyniki dla krwawień śródczaszkowych (0,3 vs 0,9) i poważnych krwawień pozaczaszkowych (3,9 vs 6,8). Wyniki te są szczególnie ważne, ponieważ krwawienia śródczaszkowe są jednym z najpoważniejszych powikłań leczenia przeciwzakrzepowego.

Jakie wnioski można wyciągnąć z badania?

Badanie to ma również pewne ograniczenia, które należy wziąć pod uwagę interpretując jego wyniki. Charakter retrospektywny i wykorzystanie danych z roszczeń ubezpieczeniowych oznacza, że mogą występować błędy kodowania i niespójności. Mimo wysiłków mających na celu zrównoważenie kohort badanych, nie można wykluczyć wpływu resztkowych czynników zakłócających. Wyniki mogą nie być w pełni reprezentatywne dla całej populacji USA, a wnioski są ograniczone do badanej populacji, która obejmowała głównie młodszych pacjentów z ubezpieczeniem komercyjnym lub samodzielnym. Dane z roszczeń nie pozwalają na ocenę nasilenia OSA, co mogłoby wpłynąć na wyniki.

Dodatkowo, obecność roszczenia dotyczącego przepisanego leku nie oznacza, że lek był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, a leki powszechnie dostępne bez recepty, takie jak aspiryna, byłyby niedostatecznie raportowane. Ze względu na ograniczone dane laboratoryjne w bazie danych, nie oceniano czasu w terapeutycznym zakresie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego dla pacjentów stosujących warfarynę.

Podsumowując, badanie dostarcza dowodów z praktyki klinicznej wspierających stosowanie riwaroksabanu u pacjentów z NVAF i współistniejącym OSA. Riwaroksaban nie tylko wykazuje większą skuteczność w zapobieganiu udarom przy podobnym profilu bezpieczeństwa w porównaniu z warfaryną, ale także wiąże się z mniejszym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej i niższymi kosztami całkowitymi. Wyniki te mogą mieć istotne implikacje dla praktyki klinicznej i decyzji terapeutycznych u pacjentów z migotaniem przedsionków i obturacyjnym bezdechem sennym.

Podsumowanie

Nowe badanie obserwacyjne wykazało, że riwaroksaban jest skuteczniejszą opcją terapeutyczną niż warfaryna u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków i obturacyjnym bezdechem sennym. W grupie pacjentów przyjmujących riwaroksaban zaobserwowano znaczącą redukcję ryzyka udaru lub zatorowości układowej (2,0 vs 4,1 na 100 pacjento-lat) przy podobnym profilu bezpieczeństwa w zakresie poważnych krwawień. Terapia riwaroksabanem wiązała się również z lepszą adherencją pacjentów (49,6% vs 43,8%) oraz niższymi całkowitymi kosztami opieki zdrowotnej, mimo wyższych kosztów farmaceutycznych. Pacjenci stosujący riwaroksaban wymagali mniejszej liczby hospitalizacji, wizyt na oddziale ratunkowym i wizyt ambulatoryjnych. Wyniki te mają istotne znaczenie dla praktyki klinicznej, szczególnie w kontekście rosnącej liczby pacjentów z migotaniem przedsionków i współistniejącym bezdechem sennym.